martedì 4 dicembre 2012

Fac-simile ricorso Commissione II Istanza

Avverso il verbale della CMV è possibile fare ricorso in via amministrativa alla Commissione medica di seconda istanza (con sede esclusivamente a Roma dal I Aprile 2014) entro 10 giorni dalla notifica del verbale.
L'interessato deve presentare il ricorso alla Scuola, che lo inoltrerà alla Commissione unica di Roma 
Via dei Santi Quattro, 19bis



Copia per l'interessato


Alla Commissione Medica
di Seconda Istanza
Via ___________________
   ___________________

e p.c.  alla CMV
Via ___________________
   ___________________



Oggetto:  Ricorso avverso giudizio di idoneità /inidoneità al servizio


…l…  sottoscritt… . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  nat… a . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  il . . . . . . . . . . . . . . . . . . . residente in Via . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . , in servizio presso . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .     ,
in qualità di . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . , avendo avuto notizia, tramite raccomandata ricevuta in data . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  , del verbale Mod. . . . . N.  . . . . . datato . . . . . . . . . . . , della visita medica collegiale effettuata dalla Commissione Medica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ,

RICORRE

avverso il giudizio medico espresso da detta Commissione Medica, secondo il quale  …l… medesim… è stat… giudicat… :
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .     
…l… sottoscritt… ritiene, al contrario, che, considerate le proprie condizioni cliniche come risultano dalla documentazione sanitaria allegata, debba essere dichiarat…  :
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Chiede, pertanto, di essere sottopost… ad ulteriori accertamenti sanitari presso codesta Commissione di 2^ Istanza, affinché sia dichiarata la propria idoneità /inidoneità al servizio.

Si allega copia del verbale sopra citato e della documentazione sanitaria.

Con osservanza

data

Firma






Copia per la Scuola


_________________________________

(Denominazione Istituto con indirizzo, C.A.P.,  telefono, fax ed e-mail)


Prot. N.  ………                                                        Città - data


ALLA COMMISSIONE MEDICA 2^ ISTANZA
di ……………………………

e  p.c. al SIG……………………………………………

alla CMV di …………………………


OGGETTO: Ricorso avverso il giudizio concernente l’idoneità al servizio.

Ai sensi dell’articolo 19 del D.P.R.  29 ottobre 2001 n. 461, si trasmette il ricorso prodotto da:

                           cognome                                     nome

                     luogo di nascita                                 prov.                                   data di nascita
                   
                      residente a                                                         prov.                                          

                       via – piazza                                                  numero civico

                            incarico                                                sede


Avverso il giudizio sulla idoneità espresso dalla  CMV di ……………………
con verbale Mod. ……… n. ……… datato ………….

SI  ALLEGANO

- COPIA DEL VERBALE DELLA COMMISSIONE MEDICA OGGETTO DEL RICORSO
- COPIA DELLA RELAZIONE INFORMATIVA (allegata al fascicolo ex art. 15 DPR 461/01)
- ALTRO

EVENTUALI INDICAZIONI DELL’ENTE DI APPARTENENZA
.........................................................................................................
.........................................................................................................


                                                                                              Il Dirigente

                                                                                                                      ………………………………………